介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成するケアプラン（居宅サービス計画書）。利用者の自立支援・尊厳の保持を基本に、適切なサービスを組み合わせるための重要な書類です。この記事では第1表〜第7表の書き方・記入例を実務で使える形でわかりやすく解説します。
ケアプランとは？種類と法的根拠
ケアプランは介護保険法に基づき、要介護・要支援の認定を受けた利用者が介護サービスを受けるために必要な計画書です。
| 種類 | 対象 | 作成者 |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画書（居宅ケアプラン） | 要介護1〜5で在宅サービスを利用する方 | 居宅介護支援事業所のケアマネジャー |
| 介護予防サービス計画書 | 要支援1・2の方 | 地域包括支援センターの担当職員 |
| 施設サービス計画書 | 特養・老健・療養型などの施設入所者 | 施設のケアマネジャー |
居宅サービス計画書 第1表の書き方
第1表は「居宅サービス計画書（1）」として、利用者の基本情報・生活全般の解決すべき課題・総合的な援助方針を記載します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の書き方
利用者の「してほしいこと」「困っていること」を本人の言葉に近い形で記載します。専門用語を避け、本人視点で書くことが重要です。
| NG例（専門用語） | 良い例（本人視点） |
|---|---|
| ADL低下により移動困難 | 「自分で歩いてトイレに行きたい」 |
| 認知機能低下による自立困難 | 「できるだけ自分のことは自分でしたい」 |
| 低栄養状態の改善が必要 | 「毎日おいしく食事がしたい」 |
総合的な援助方針の書き方
利用者・家族の意向、生活環境、身体状況を踏まえ、チーム全体で目指すケアの方向性を記載します。
【文例】「ご本人の「できる限り自宅で生活したい」というご意向を尊重し、訪問介護・デイサービスを組み合わせて在宅生活の継続を支援します。転倒リスクに注意しながら残存能力を活かしたリハビリを継続し、医療機関・家族と緊密に連携して安心・安全な生活環境を整えます。」
第2表（居宅サービス計画書2）の書き方
第2表は生活全般の解決すべき課題に対して、具体的な目標（長期・短期）と援助内容を記載します。ケアプランの中で最も重要な様式です。
| 項目 | 内容 | 期間の目安 |
|---|---|---|
| 長期目標 | 6ヶ月〜1年で達成を目指す目標 | 6ヶ月〜1年 |
| 短期目標 | 長期目標達成のための具体的ステップ | 3〜6ヶ月 |
| 援助内容 | 目標達成のためのサービス・頻度 | — |
【記入例】
ニーズ：「自分で歩いてトイレに行きたい」
長期目標：「転倒なく安全に歩行してトイレへ行くことができる」（6ヶ月）
短期目標：「手すりを使って廊下を歩けるようになる」（3ヶ月）
援助内容：デイサービスでリハビリ（週3回）・訪問介護での見守り（週5回）
第3表（週間サービス計画表）の書き方
第3表は1週間の生活リズムとサービス内容を時間割形式で記載します。起床・食事・入浴・就寝などの生活行為とサービスを組み合わせて記載し、「生活全体のイメージ」が伝わるよう書きます。
ケアプラン作成のよくある疑問Q&A
Q：ケアプランは誰が作成しますか？
A：居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成します。利用者・家族が自分で作成する「セルフケアプラン」も認められています。
Q：ケアプランは無料で作ってもらえますか？
A：はい。居宅介護支援（ケアマネジャーによるプラン作成）は介護保険から全額給付されるため、利用者の自己負担はありません。
Q：ケアプランはどのくらいの頻度で見直しますか？
A：少なくとも1ヶ月に1回のモニタリングが必要です。状態変化や要介護度の変更時には随時見直します。
Q：利用者が気に入らないサービスを外せますか？
A：はい。ケアプランは利用者本人の意向が最優先です。不要なサービスの削除・変更はいつでも相談できます。
ケアプラン様式テンプレート（無料ダウンロード）
第1表〜第7表の書式テンプレートをWord形式で無料配布しています。
まとめ
ケアプランは利用者の「その人らしい生活」を実現するための設計図です。本人の言葉を活かしたニーズの表現・具体的な目標・週間スケジュールの見える化を意識して作成することで、チーム全体のケアが一方向に向かいます。テンプレートをご活用いただき、質の高いケアプラン作成にお役立てください。
コメント