ヒヤリハット・事故報告書テンプレート【無料・介護施設向け】書き方解説付き

ヒヤリハット・事故報告書は介護現場の安全管理の要となる書類です。「ヒヤリハット300件の中に重大事故1件がある」ハインリッヒの法則が示すとおり、小さな「ヒヤリ」を記録・分析・改善することが重大事故の予防につながります。このページでは印刷してそのまま使えるテンプレートを無料配布しています。

📥 ヒヤリハット・事故報告書 2026年版（Excel形式）

5段階レベル分類・再発防止策欄つき｜実地指導対応

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ヒヤリハット・事故報告書テンプレート【無料・印刷OK・登録不要】

基本情報
報告日時	年　月　日　時　分	発生日時	年　月　日　時　分頃
発生場所	居室・食堂・浴室・廊下・トイレ・玄関・その他（　　　　）
当事者	氏名：　　　　様　年齢：　歳　要介護度：	報告者
区分
事故種別：□転倒・転落　□誤嚥・窒息　□誤薬　□行方不明　□褥瘡　□暴力　□その他（　　）重症度：□ヒヤリハット（実害なし）　□事故（軽傷）　□事故（中等症）　□事故（重傷）
発生状況（5W1Hで記入）

身体への影響・処置内容

原因分析
直接原因
間接原因
再発防止策

家族報告	有・無　日時：　年　月　日　方法：電話・訪問・書面	行政報告	要・否　提出日：　年　月　日

管理者確認：　　　　　　確認日：　年　月　日

📌 印刷方法：Ctrl+P（Mac: ⌘+P）でA4縦向き印刷推奨。事故・ヒヤリハット発生のたびに1枚使用し、ファイルに綴じて保管してください。

発生状況欄は「いつ（When）・どこで（Where）・誰が（Who）・何を（What）・なぜ（Why）・どのように（How）」を意識して記載します。例：「14時30分頃、廊下歩行中の〇〇様が床の段差につまずき転倒しそうになった。近くにいた職員が腕を支えて転倒を防いだ」のように具体的に記述します。

直接原因は「その場で何が起きたか」、間接原因は「なぜその状況が生まれたか」です。例として直接原因「廊下の照明が暗く足元の段差が見えなかった」、間接原因「夜間の省エネで照明を落とす習慣があり点検が不十分だった」と分けて考えると、根本的な改善につながります。

「気をつける」だけでは再発防止になりません。「廊下の照明をLEDに交換し24時間点灯とする」「〇〇様の夜間巡視を30分ごとに実施する」など、誰が・いつ・どのように実施するかを明記します。

ヒヤリハット報告書は「書きたくなる」文化づくりが重要です。「報告＝叱られる」という雰囲気では報告が上がりません。「報告してくれてよかった」という管理者の姿勢が安全な職場環境を育てます。当サイトでは他の書類テンプレートも無料配布しています。

本テンプレートは以下の介護事業所で使用できます：デイサービス・特養・有料老人ホーム・グループホーム・訪問介護

項目	仕様
用紙サイズ	A4縦（297×210mm）
ファイル形式	Microsoft Word（.docx）
印刷設定	余白：上下15mm・左右15mm推奨
対応Office	Word 2016以降 / Microsoft 365 / Google ドキュメント（互換）
ライセンス	商用利用可・改変可・無料（クレジット表示不要）

実際の記録場面を想定した記入例です。自施設の状況に合わせて内容を変更してご使用ください。

項目	記入内容
発生日時	2026年5月12日（火）10時35分頃
発生場所	デイサービスフロア・トイレ前廊下
当事者	利用者鈴木太郎様（82歳）/ 発見者：田中職員
状況	トイレから出てきた際、廊下のマットの端に足を引っかけ前傾。田中職員が素早く支え転倒には至らなかった
受傷の有無	なし
直後の対応	バイタル確認（異常なし）。看護師・管理者へ報告。家族へ電話報告済み
再発防止策	マット撤去し滑り止めシートに変更。廊下の照度改善を検討中