施設サービス計画書テンプレート【2026年版・無料】特養・老健向け第1表〜第3表

施設サービス計画書は、介護老人福祉施設（特養）・介護老人保健施設（老健）・介護医療院で作成が義務付けられている書類です。本テンプレートは2026年現行様式に準拠し、実務で使いやすい記入例付きで公開しています。

含まれる様式

• 第1表：施設サービス計画書（利用者・家族の意向、総合的な援助方針）
• 第2表：施設サービス計画書（生活全般の解決すべき課題、目標、サービス内容）
• 第3表：週間サービス計画表（曜日・時間帯別のサービス内容）
• 第4表：日課計画表（24時間の生活リズム）
• 第5表：サービス担当者会議の要点

記入のポイント

• 利用者本人の意向: 本人の言葉でそのまま記載（家族の希望と分けて）
• 長期目標は1年・短期目標は3か月を目安に
• 目標は「測定可能・具体的・達成可能」な表現で
• サービス内容は「誰が・いつ・何を・どのように」を明記
• 3か月ごとのモニタリング・見直しを記録

記入例（第2表）