介護施設・病院・在宅ケアで使用する褥瘡予防・管理記録のテンプレートです。発生リスクの評価から処置記録・経過観察まで対応しています。
記載項目
- 褥瘡リスクアセスメント（ブレーデンスケール等）
- 褥瘡発生部位・ステージ・大きさ
- 処置内容・使用物品
- 体位変換の実施記録
- 栄養状態・皮膚状態の観察
- 医師・看護師への報告記録
- 経過観察・改善状況
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褥瘡とは
褥瘡（じょくそう）は「床ずれ」とも呼ばれ、同一体位による長時間の圧迫で皮膚・皮下組織が壊死する状態です。要介護度の高い高齢者に多く、一度発生すると治癒に長期間かかります。予防が最重要です。
褥瘡リスクアセスメント（ブレーデンスケール）
ブレーデンスケールは褥瘡発生リスクを評価する代表的なツールです。知覚の認知・湿潤・活動性・可動性・栄養・摩擦とずれの6項目を点数化し、合計点が低いほど高リスクと判定します。入所時・状態変化時に必ず実施しましょう。
予防ケアの基本
- 体位変換：2時間ごとの体位変換が基本（状態により調整）
- 除圧：エアマットレス・体圧分散クッションの活用
- スキンケア：皮膚の清潔・保湿・摩擦防止
- 栄養管理：タンパク質・亜鉛・ビタミンCの十分な摂取
- 早期発見：入浴・清拭時に皮膚観察を習慣化
DESIGN-R評価ツール
DESIGN-Rは日本褥瘡学会が開発した褥瘡重症度・経過評価のツールです。深さ・滲出液・大きさ・炎症/感染・肉芽・壊死組織・ポケットを点数化し、治癒過程を数値で追跡します。介護保険施設での褥瘡マネジメント加算の算定にも活用されます。
使い方・カスタマイズ方法
テンプレートはWordで編集可能です。利用者ごとにリスク評価と処置記録を入力してご利用ください。医師・看護師と連携しながら、施設の褥瘡対策委員会の指針に沿って活用してください。
実務での活用・保存方法
このテンプレートはWord形式で提供しています。施設名・事業所名・日付などを入力して、すぐにご利用いただけます。印刷後にボールペンで記入する場合も、フォントサイズや行間を調整することで記入しやすくなります。作成したデータはPDFに変換して保存することをおすすめします。実地指導・監査の際に記録の整合性を問われることがありますが、このテンプレートを使って継続的に記録していれば、適切な説明が可能です。法改正や制度変更があった場合はテンプレートを随時更新しますので、最新版をお使いください。
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褥瘡記録で実地指導が注目する「時系列の一貫性」
褥瘡予防・管理記録で指摘を受けやすいのは、リスクアセスメント（ブレーデンスケール等）のスコアと実際のケア内容が一致していないケースです。「ハイリスク判定なのに体位交換が2時間おきに記録されていない」「創部の状態評価が毎回同じ表現」——このような齟齬が確認されると、ケアが形骸化していると判断されます。DESIGN-Rスコアの推移を時系列で記録し、改善・悪化の理由を一言添えるだけで、ケアの継続性が伝わります。
褥瘡発生ゼロを目指すためのテンプレート活用法
このテンプレートは発生後の記録だけでなく、入所時のリスクスクリーニングから活用できます。新規入所者に対して体圧分散マットの選定・栄養状態・体位交換頻度の初期計画を記録しておくことで、万が一褥瘡が発生しても「予防策を講じていた」ことを証明できます。特養・老健では褥瘡発生率が加算要件に関わるため、記録の精度がそのまま施設の評価につながります。
