特別養護老人ホームの「施設サービス計画書」は、24時間体制の生活全般を計画する書類。居宅と違う点を理解した記入が重要です。
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居宅版との違い
| 項目 | 居宅版 | 施設版 |
|---|---|---|
| 援助内容 | 外部サービス組合せ | 施設内全業務 |
| 頻度 | 週○回 | 毎日・終日 |
| 家族役割 | 主介護者 | 面会・行事参加 |
| 看取り | 在宅看取り | 施設看取り |
施設計画書の必須項目
- 利用者・家族の意向
- 総合的な援助方針
- 生活上の課題（ADL・IADL・認知・社会性）
- 長期・短期目標
- 具体的援助内容（食事・入浴・排泄・移動・整容・余暇）
- 担当者（看護・介護・栄養・機能訓練・相談員）
- 頻度・時間
- 評価期間（モニタリング日）
記入例（要介護4・90歳・認知症中等度）
利用者本人の意向:「家族が時々来てくれることが楽しみ。お風呂は気持ちいいので好き」
家族の意向:「最期まで穏やかに過ごしてほしい。家族も時々来ます」
| 課題 | 短期目標 | 援助内容 | 担当 |
|---|---|---|---|
| 食事摂取量低下 | 毎食7割以上摂取 | 食事介助・食形態調整・栄養補助食品 | 介護・栄養士 |
| 移動時の転倒リスク | 転倒0件 | 歩行見守り・車椅子使用・離床センサー | 介護・リハビリ |
| 夜間覚醒 | 連続睡眠4時間以上 | 就寝前の声かけ・室温調整・夜間巡視 | 夜勤介護 |
| 家族との絆維持 | 月1回以上の面会 | 面会調整・テレビ電話導入 | 相談員 |
アセスメントとの連動
- 包括的自立支援プログラム（ICF）でADL/IADLを評価 → 課題抽出
- 認知機能評価（HDS-R・MMSE） → 認知症ケア計画に反映
- 嚥下機能評価 → 食事計画に反映
- 口腔機能評価 → 口腔ケア計画
- 褥瘡リスク評価（OHスケール） → 体位変換頻度に反映
モニタリングと見直し
- 月1回 担当者会議で進捗確認
- 3か月に1回 計画の見直し
- 状態急変・退所時は随時見直し
- 家族同意の再取得（変更時）
