居宅介護支援のケアプランは 第1表（基本情報）→ 第2表（援助内容）→ 第3表（週間予定）の3点セット。本記事は第1表・第2表の記入例とポイントを整理します。
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第1表「居宅サービス計画書(1)」の構成
- 利用者・家族の生活に対する意向
- 介護認定審査会の意見・サービス種類の指定
- 総合的な援助の方針
- 生活援助中心型の算定理由
第1表 記入例
利用者本人の意向:「自分でできることは自分でやりたい。家で死にたい。週2回はデイで友人と会いたい」
家族の意向:「母の希望を尊重したい。週末は家族で過ごす時間を確保しつつ、平日の負担軽減のためサービスを利用したい」
総合的な援助の方針:「本人の自立への意欲を尊重し、安全な在宅生活継続のためのサービスを組み合わせる。家族の介護負担軽減も並行で実現」
第2表「居宅サービス計画書(2)」の構成
- 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
- 長期目標・短期目標（期間付き）
- 援助内容（サービス内容・種別・頻度・期間）
第2表 記入例（要介護2・80歳・独居女性）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 援助内容 |
|---|---|---|---|
| 清潔保持ができない | 定期的に入浴し清潔を保つ | 週2回入浴介助を受ける | 訪問介護 月8回・通所介護 月8回 |
| 食事準備が困難 | 栄養バランスのとれた食事 | 毎日食事を摂取 | 配食弁当 毎日・調理援助 週3回 |
| 歩行不安・転倒リスク | 安全に歩行できる | 週1回リハビリ参加 | 通所介護 機能訓練・福祉用具レンタル（歩行器） |
記入のポイント
- ニーズは「○○ができない」ではなく「○○したい」と肯定形でも可
- 長期目標は半年〜1年、短期目標は3か月程度が目安
- 援助内容にはサービス種別・頻度・期間を明記
- 本人・家族の意向と矛盾しないように
- セルフケアや家族介護も併記（公的サービスに偏らない）
よくある記入ミス
- 長期目標と短期目標が同じ → 段階性が無い
- 援助内容が抽象的「介護サービス」→ 種別・頻度・時間を明記
- ニーズが医療職目線「ADL改善」→ 本人の生活に置き換える「自分で着替えたい」
- 家族の意向欠落 → 本人＋家族の両方を記載
監査でチェックされる項目
- 計画書の日付（作成日・同意日）
- 本人・家族の署名 or 同意確認
- 第1表～第3表の整合性
- サービス担当者会議の記録との一致
- モニタリング記録の存在（最低1か月1回）
