ACP（Advance Care Planning）は、本人が大切にしていることや望む医療・ケアについて、医療・介護チーム、家族と繰り返し話し合うプロセスです。人生会議とも呼ばれ、認知症基本法施行も後押しに重要性が高まっています。本記事では介護現場での実践フローを整理します。
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ACPとは
- 本人が大切にしていることや希望を、繰り返し話し合うプロセス
- 「終活」ではなく、本人らしく生きるための支援
- 状態変化・気持ちの変化に応じて何度も見直す
- 本人の意向を中心に、家族・医療・介護チームで共有
ACPで話し合うテーマ
- これからどう生きていきたいか
- 大切にしている価値観
- 受けたい医療・受けたくない医療
- 過ごしたい場所（自宅・施設・病院）
- 意思を伝えられなくなった時の代弁者
- 葬儀・財産等の希望（無理に聞き出さない）
始めるタイミング
本人が元気なうち
- 外来通院中・要介護認定時・施設入所時
- 大病をしたタイミング
- 家族の介護経験を経験したタイミング
状態変化時
- 診断（がん・認知症等）を受けた時
- サービス変更・施設入所時
- 主治医変更・退院時
- 状態急変・入院時
話し合いの進め方
1. 環境準備
- 静かで落ち着いて話せる場所
- 1時間程度の時間確保
- 本人がリラックスできる時間帯
- 必要に応じて家族同席（本人の希望を確認）
2. 切り出し方
- 「これからのお気持ちを少しお聞きしてもよろしいですか？」
- 「ご自身が大切にされていることを教えてください」
- 無理強いせず、本人のペースで
- 「死」を直接話題にせず、「生き方」から入る
3. 質問例
- 「これまで充実していた時期はいつですか？」
- 「これからの生活で大切にしたいことは？」
- 「もしものとき、誰に決めてほしいですか？」
- 「過ごしたい場所はどこですか？」
- 「医療をどこまで受けたいですか？」
4. 記録
- 本人の言葉そのまま引用（「」付き）
- 話し合った日時・出席者
- 未決事項・継続検討事項
- 本人・家族の同意
家族への説明と共有
- 本人意向を尊重することの説明
- 家族の不安・葛藤への配慮
- キーパーソン・代弁者の確認
- 家族間の意見の違いの調整
多職種チームでの共有
- サービス担当者会議での共有
- 主治医への情報提供
- 施設内多職種カンファレンス
- 看取り介護加算算定時の根拠資料
宗教・文化への配慮
- 本人の信仰・宗教観への尊重
- 家族の習慣・死生観
- 外国人の場合は母国の文化的背景
- 判断を強要せず時間をかける
認知症の方のACP
- 軽度の段階で早めに開始
- 本人の残存能力を活かす
- 過去の言動・価値観から推定
- 家族・近親者の情報補完
- 成年後見制度の検討
運営指導でのACPの位置づけ
- 看取り介護加算の必須要件
- 意思決定支援指針の策定
- 職員研修の実施
- 記録の保存
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認知症基本法、看取りケア計画書、終末期ケア専門士試験対策もご参照ください。
まとめ
ACPは「繰り返し話し合うプロセス」であり、一度の意思表示で完結するものではありません。本人の言葉を尊重しつつ、状態変化・気持ちの変化に応じて見直す姿勢が大切です。
