在宅復帰支援は老健の本来機能であり、急性期病院退院時のMSW・地域連携室の重要業務でもあります。本記事では入所判定から退所後フォローまでの実務フローを整理します。
在宅復帰支援の目的
- 住み慣れた自宅での生活継続
- 家族介護負担との両立
- 本人QOLの維持・向上
- 医療・介護コストの最適化
老健での在宅復帰支援フロー
STEP 1：入所判定
- 在宅復帰の可能性評価
- 本人・家族の意向確認
- 必要なリハビリの計画
- 滞在期間の見込み（原則3〜6か月）
STEP 2：入所中のケア
- 個別リハビリの実施
- ADL改善目標の設定
- 多職種カンファレンス
- 家族介護指導
STEP 3：試験外泊
- 退所3か月前から開始
- 1泊2日→週末2泊3日と段階的に
- 自宅環境での課題抽出
- 家族の介護スキル確認
STEP 4：退所前カンファレンス
- 地域のケアマネ参加
- 主治医・かかりつけ薬剤師連携
- 在宅サービス事業所の選定
- 住宅改修・福祉用具準備
STEP 5：退所
- 退所時情報提供書の作成
- かかりつけ医への申し送り
- 初回訪問の調整
STEP 6：退所後フォロー
- 退所1か月以内の状況確認
- 必要に応じてショート受入
- 再入所判断
病院退院時の在宅復帰支援
退院支援開始のタイミング
- 入院7日以内：退院困難要因のスクリーニング
- 状態安定後：退院支援計画立案
- 退院2週間前：地域連携室・MSW介入
退院時カンファレンスの参加者
- 本人・家族
- 主治医・看護師
- MSW・地域連携室
- 地域のケアマネ
- 訪問看護・訪問介護等の事業所
- 福祉用具専門相談員
議題
- 退院後の医療管理
- 必要な介護サービス
- 住環境整備
- 緊急時対応
- 再入院の判断基準
家族支援
介護指導
- 移乗・排泄・入浴介助の実技
- 服薬管理の方法
- 緊急時の対応手順
- 記録の付け方
レスパイト体制
- ショートステイの定期利用
- 通所介護の活用
- 訪問介護でのレスパイト
- 家族の休息時間確保
家族の精神的支援
- 定期的な相談機会
- 家族会・介護者の集いの紹介
- 必要時にカウンセリング連携
住環境整備
住宅改修（介護保険）
- 手すり設置
- 段差解消
- 滑り止め
- 引き戸への変更
- 限度額20万円・1割〜3割負担
福祉用具レンタル・購入
- 特殊寝台・体位変換器
- 車椅子・歩行器
- 入浴補助用具
- ポータブルトイレ
サービス再構築のポイント
医療面
- かかりつけ医の確保
- 訪問看護の導入
- 訪問薬剤管理指導
- 訪問リハビリ
介護面
- 訪問介護（身体介護・生活援助）
- 通所介護・通所リハ
- 福祉用具貸与
緊急時
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 夜間対応型訪問介護
- 緊急ショート受入体制
地域連携
- 地域包括支援センター
- 地域ケア会議
- 民生委員・自治会
- 近隣の見守り体制
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困難事例集、担当者会議の運営マニュアルもご参照ください。
まとめ
在宅復帰支援は「段階的な準備・多職種連携・家族支援・地域包括」の4本柱。本人・家族の意向を尊重しながら、安全に在宅生活へ移行する仕組みを整えましょう。
