高齢者虐待防止自己チェックシート【職員用・無料テンプレート】介護施設向け

介護施設・デイサービスの職員が自身のケアを振り返るための「高齢者虐待防止自己チェックシート」の無料テンプレートです。月1回程度の自己点検や、虐待防止委員会・職員研修の資料としてご活用ください。

高齢者虐待防止自己チェックシート（職員用）

記入日：　　年　　月　　日　　職員氏名：________________　職種：________________

以下の項目について、自身の言動を振り返り、該当するものに☑をつけてください。

□	利用者に対して乱暴な言葉・怒鳴り声を使ったことがある
□	身体拘束（ひも・ミトン・鍵など）を必要以上に使用したことがある
□	介助の際に必要以上に強い力を使ったことがある
□	利用者が嫌がっているのに無理に処置・介助を行ったことがある

□	利用者を馬鹿にする・侮辱するような発言をしたことがある
□	脅し・恫喝・無視をしたことがある
□	利用者の前でスタッフ同士が否定的な言葉で話したことがある
□	子ども扱い・赤ちゃん言葉を使用したことがある（本人が望まない場合）

□	必要な介護を意図的に怠ったことがある
□	利用者が呼んでいるのに長時間対応しなかったことがある
□	食事・水分補給の介助を省略したことがある
□	汚染したオムツの交換を遅らせたことがある

□	同僚の不適切なケアを見たが見て見ぬふりをしたことがある
□	虐待の疑いを上司に報告することに躊躇いを感じる
□	「虐待は自分には関係ない」と思っている

チェックした項目についての振り返りコメント
上司・管理者の確認	確認日：　　年　　月　　日　　確認者：________________

※このシートは自己点検のための内部資料です。チェックが入った項目は改善の機会として捉え、管理者と一緒に対応策を考えましょう。虐待が疑われる場合は速やかに管理者・市区町村に相談してください。

印刷時は「用紙サイズ：A4」「倍率：100%」「ヘッダー・フッターを印刷しない」に設定してください。